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Cargo:
Correo electrónico:
¿A que área va dirigido su proyecto?
Razón Social / Nombre Completo de la organización:
Figura Legal:
Responsable del proyecto que se presenta:
Dirección:
Teléfono:
Extensión:
Página Web:
Fecha de Constitución:
RFC (Incluir homoclave):
Nombre Presidente / Director General:
¿Esta autorizada para expedir recibos deducibles de impuestos?
Sí
No
Fecha de Publicación Diario Oficial
¿Esta autorizada para dar recibos deducibles de impuestos en el extranjero?
Sí
No
Fecha de Publicación Diario Oficial
¿Cual es el objetivo Central de su organización? (misión):
Poblacion a la que atiende, Población en general:
Especifique:
Especifique las áreas de interés de su organización:
Especifique:
¿Su organización forma parte de una o más asociaciones y/o está vinculada institucionalmente a otra organización?
Sí
No
¿Cuáles?
Las actividades primordiales de su organización se desarrollan:
Especifique:
¿Ha manejado esquemas de recursos complementarios?
Sí
No
¿Con quién?
¿Por qué?
Fecha:
¿Quienes son sus principales donantes?
¿Quienes son sus principales alianzas?
PROYECTO
Tipo de apoyo que solicita:
¿De que tipo?
¿Cuál es el costo total del proyecto que presenta?
¿Cómo se destinarán los fondos?
Nombre del proyecto
Objetivo general del proyecto que presentan:
Breve descripcion del proyecto:
Poblacion objetivo, beneficiada del proyecto
¿Cuál es la principal contribución de su proyecto a la sociedad?
¿Cuál es la cobertura y área geográfica de su proyecto?
¿Su proyecto genera condiciones de sustentabilidad?, en caso afirmativo, por favor describa
¿Como miden el impacto de su proyecto?
¿Como miden y como reportan los resultados de su proyecto?
¿Su proyecto ha sido sometido a procesos de evaluación?
Sí
No
Principales Resultados
¿Cuál es el monto de apoyo que solicitan a FGM?, especifique su uso.
Monto:
Especifique:
¿Cuenta con alguna Institución para multiplicar los recursos? En su caso, especifique.
Sí
No
Especifique:
¿Cómo pretende que se le otorgue el apoyo?
¿Cuáles son los controles que manejan para su proyecto?
¿Cómo realizan el monitoreo y seguimiento de su proyecto?
¿Cuáles son los principales reportes e indicadores que manejan para su proyecto?
¿Cuál es el número de beneficiarios para su proyecto?
¿Cómo presentará la evidencia de los beneficios de su proyecto?
¿Cuál es la meta más próxima de su proyecto?
¿Cuáles fueron los principales logros de su Institución durante el último año?
¿Cuáles son sus metas para el siguiente año?
FINANCIAMIENTO
¿Cuántas personas laboran en su organización?
Empleados Nómina:
Honorarios:
Voluntarios:
¿Cuál es el órgano directivo de su organización?
¿Su organización cuenta con patrimonio propio? (Fondo patrimonial)
Sí
No
Favor de indicar el monto $:
Favor de especificar cómo son obtenidos los fondos para su organización:
Especifique:
¿Alguna empresa les ha realizado alguna auditoría?
Sí
No
Especifique:
Fecha:
Favor de Anexar:
¿Por qué?
Indiqué qué porcentaje se destina a gastos operativos
¿Cuáles son los egresos de su organización?
¿A qué se destina principalmente sus ingresos?
Indiqué qué porcentaje se destina a gastos administrativos
¿La organización recibe de forma general, por su actividad, algún pago o cuota de recuperación? Especifique:
¿Cuáles son los ingresos anuales de su organización?
¿Cuentan con publicaciones propias?
Sí
No
Especifique:
¿Por qué?:
¿Han realizado alguna campaña en redes sociales?
Sí
No
Especifique:
¿Cuentan con equipo de voluntariado?
Sí
No
¿Cuántos?
¿La labor de su organización se publicita? (radio, tv, medios impresos)
Sí
No
En caso afirmativo, especifique:
¿Han recibido algún reconocimiento?
Sí
No
En caso afirmativo, especifique:
¿Han participado en alguna campaña empresarial?:
Sí
No
En caso afirmativo, especifique:
¿La Institución está inscrita en la “Red de Asociaciones”?
Sí
No
Especifique en orden de importancia los problemas y necesidades que enfrenta su organización:
NOTA: LA INFORMACIÓN DE ESTE DOCUMENTO SE RECIBE Y GUARDA DE FORMA CONFIDENCIAL Y SÓLO ESTARÁ DISPONIBLE PARA EL COMITÉ DE APROBACIÓN DE FUNDACIÓN GRUPO MEXICO Y CONCIENCIA CINEMEX. ASÍ MISMO, SE LE OTORGA A FUNDACIÓN GRUPO MÉXICO Y A CONCIENCIA CINEMEX, LA POSIBILIDAD DE VALIDAR LA INFORMACIÓN SI ASÍ LO CONSIDERA. AL CAPTURAR SU SOLICITUD ACEPTA QUE FUNDACIÓN GRUPO MÉXICO REALICE EL MONITOREO DEL PROYECTO SI ASI LO DECIDE.
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